QUADRO CLÍNICO:
Imediatamente após uma LME, há um período de arreflexia denominado choque espinhal. Este período de depressão reflexa transitória não esta claramente compreendido. Acredita-se que resulte do próprio desligamento abrupto das conexões entre os centros superiores e a medula espinhal. Caracteriza-se pela ausência de toda atividade reflexa, flacidez, e perda da sensibilidade abaixo do nível da lesão. Pode prolongar-se de diversas horas até diversas semanas, mas tipicamente cede dentro de 24 horas. A resolução precoce do choque espinhal é um importante sinal prognóstico (SULLIVAN, 1993).
> Deficiências motoras e sensitivas: haverá uma perda completa ou parcial da função muscular abaixo do nível da lesão;
> Controle Térmico Prejudicado: há uma ausência de sudorese termo-reguladora, o que elimina os efeitos resfriadores evaporativos normais da perspiração em ambientes quentes;
> Deficiência Respiratória: varia consideravelmente, dependendo do nível da lesão. Nas lesões das partes elevadas da medula espinhal entre C1 e C3, inervação pelo nervo frênico e a respiração espontânea ficam significativamente prejudicadas ou se perdem;
> Complicações Pulmonares: broncopneumonia, embolia pulmonar;
> Espasticidade: decorre da liberação de arcos reflexos intactos do controle do SNC, caracterizando-se por hipertonicidade, reflexos hiperativos de estiramento.
TRATAMENTO:
IMEDIATO:
Segundo Sullivan (1993), durante a fase aguda da reabilitação enfatizam-se os cuidados respiratórios, a prevenção das complicações secundárias, a manutenção da amplitude de movimento, e a facilitação dos movimentos ativos na musculatura disponível. Stokes (2000), acrescenta aos cuidados, a monitoração do estado neurológico, o envolvimento ou instrução do paciente e seus familiares quanto aos cuidados básicos necessários em cada momento.
> Respiração:
Segundo Azeredo (2002), a lesão severa dos segmentos C3 a C5 ou acima, envolve os nervos frênicos, causando paralisia parcial ou completa do diafragma. Assim, como os hemidiafragmas não conseguem contrair-se de forma adequada, o gradil costal não se expande lateralmente durante a inspiração. Logo, pacientes com lesões altas, não conseguem contrair o diafragma e os intercostais, portanto, a respiração (desde a capacidade residual funcional até a capacidade pulmonar total) é realizada somente pelos músculos acessórios.
Além disso, a insuficiência respiratória é um quadro comum, devido a perda dos intercostais. Outras complicações mais comuns são a atelectasia e pneumonias.
Em pacientes cuja lesão é alta (C1-C2), é necessária a intubação imediata, de preferência ainda no local do acidente.
A retenção de secreções brônquicas é outro cuidado essencial. É importante que o profissional saiba reconhecer e prevenir este quadro, através de medidas como mudança de decúbito, drenagem postural, aspiração, espirometria de incentivo, tapotagem, vibração torácica, nebulização de oxigênio úmido, tosse assistida, entre outras.
Se as medidas preventivas falharem, é imprescindível a intubação e suporte ventilatório mecânico ao paciente.
Greve et al (2001) acredita no uso da estimulação diafragmática como forma de tentar resgatar o máximo de fibras musculares íntegras em pacientes com nível de lesão entre C4 e C5 com lesão incompleta;
> Circulação:
A inervação simpática para o coração faz-se através dos ramos cervical, torácico-cervical e torácico superior do tronco simpático. As lesões cervicais e torácicas podem produzir desnervação, com redução da capacidade de produzir a taquicardia necessária.
As principais alterações são trombose venosa e embolismo pulmonar, hipotensão postural, disreflexia autonômica. Nos dois primeiros, Greve et al (2001), defende a profilaxia medicamentosa (principalmente a heparina) e o uso de compressão pneumática externa. Já a hipotensão postural pode ser amenizada pela elevação do tronco de forma lenta até a posição sentada, dormir com a cabeceira elevada, elevação gradual do encosto da cadeira de rodas, treino em marcha ortostática, uso de meia elásticas compressivas. E a disreflexia autonômica pode ser controlada pelo esvaziamento vesical e intestinal e posicionamento adequado no leito.
> Cuidados Com a Pele:
A pele desnervada corre o risco de feridas por pressão em 20 a 30 minutos após a lesão. Quando isso acontece pode causar sofrimento e demora no processo de reabilitação, se aparecerem úlceras. A equipe clínica deve estar vigilante para proteger a pele e relatar qualquer marca avermelhada;
> Sistema Gastrointestinal:
A LME pode ocasionar distensão do íleo e gástrica, que restringe o movimento do diafragma, comprometendo ainda mais a respiração. É preciso colocar uma sonda nasogástrica para descomprimir caso não haja ruídos intestinais;
> Bexiga Urinária:
O choque de coluna causa retenção urinária. A bexiga deve ser, portanto, cateterizada rotineiramente, para monitorar o débito líquido e protege-la de lesões por superdistensão.
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